mint | 三重インターネットサービス

フレッツ光接続プラン申込書
(ｍｉｎｔ会員様用)

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申込種別

フレッツ光　ファミリー
フレッツ光　マンション
フレッツ光　ファミリー　固定ＩＰ１
フレッツ光　ファミリー　固定ＩＰ８

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光の回線種別

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ダイアルアップオプション

申し込まない申し込む

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お申込者氏名又は
法人名(フリガナ)

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お申込者氏名又は
法人名(漢字)

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mint接続ユーザーID

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昼間連絡先電話番号

- - ※9:00～17:00の間にご連絡がとれる電話番号

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E-Mailアドレス

@mint.or.jp

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NTTへの回線のお申し込み

mintに委託するはいいいえ既にNTTに申込済
※"いいえ"の方は、お客様で直接NTTへのお申し込みが必要です。

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光の各プランをお申込の場合は、３つまで標準でメールアドレスをご利用いただけます。
希望メールアカウント名(英数小文字3文字以上8文字以内でご記入ください)