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加入お申し込み方法

以下の『ダイアルアップＩＰ接続契約申込書』にご記入ください。
ご記入いただいた『ダイアルアップＩＰ接続契約申込書』を送信してください。
当社にて手続きを確認後、ユーザーＩＤ、パスワード等を記載した『ｍｉｎｔ接続契約承り書』をお送りいたします。
『ｍｉｎｔ接続契約承り書』に同封してある、預金口座振替申込書にご記入、ご捺印の上、当社までご返送ください。

　　　　お申し込みの前に必ず会員規約をお読みください。→　会員規約　

ダイアルアップＩＰ接続契約申込書

■申込種別：
　学割プランは、１８歳以上の大学生、大学院生、専門学校生の方のご利用プランです。
　お申し込み時、契約更新時に、学生証のコピーが必要となります。

■お客さま情報
個人・法人：個人法人
住所又は所在地

郵便番号（半角）： -
都道府県：
住所カナ(全角）：
住所(全角）：

氏名又は法人名

フリガナ（全角）：
氏名又は法人名（全角）：

昼間連絡先電話番号

ＴＥＬ（半角）： - - 　※9:00～17:00の間にご連絡がとれる電話番号
ＦＡＸ（半角）： - -

ご職業：
ご利用環境：

■法人契約の場合のみ選択してください
代表者氏名
　フリガナ（全角）：
　代表者氏名（全角）：
担当者氏名
　フリガナ（全角）：
　担当者氏名（全角）：

■メールアドレス今までご使用のメールアドレス（xxxx@xxx.xxx.xxx)：
希望メールアカウント名(英数小文字3文字以上8文字以内でご記入ください)

　１個目２個目３個目４個目５個目６個目７個目８個目９個目１０個目

第
1
希
望

第
2
希
望

第
3
希
望

※2個以上必要な場合は別途追加料金５００円／１メール・月必要となります。
　（個人　最大５個、法人　最大１０個までです。）

■月内接続時間制限サービス： ※お問い合わせください。

■請求書発行希望の有無： ※有料サービスです。

■回線品目：

■使用料支払方法（口座振替かクレジットカードでのお支払いが可能です）
支払方法：
口座振替(自動引落)金融機関：
クレジットカード
　　使用するクレジットカードの種類：
　　クレジットカードの番号（半角）： - - -
　　　　あたまから４桁ずつ分けて入れてください。
　　　　（カード番号が16桁の場合の例）1234 1234 1234 1234
　　　　（カード番号が15桁の場合の例）123 1234 1234 1234
　　クレジットカードの有効期限（半角　年は西暦年の下２ケタ）：月／年（例　03月01年）
　　　　カードの有効期限は通常「月／年（西暦）」で表示されています。
　　　　ご確認の上、ご入力ください。（例　03/01=2001年3月）
　　　　

■ご紹介者
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